Cidade onde reside
Profissão
Possui convênio de saúde?
MOTIVO DA CONSULTA:
PRINCIPAIS QUEIXAS em relação ao sono:
ÉPOCA do INÍCIO DOS SINTOMAS - quando os sintomas se instalaram?
GATILHO INICIAL - houve algum fator precipitante?
EVOLUÇÃO - sintomas do início ao presente:
FATORES PERPETUADORES - Percebe algum?
PARCEIRO(A) DE CAMA: dorme acompanhado?
PARCEIRO(A) DE CAMA - INCÔMODO: sente algum incômodo com roncos, movimentação excessiva, ou algum outro comportamento do companheiro(a) de cama?
AMBIENTE: o quarto é silencioso, com cama confortável e temperatura agradável para dormir?
ANIMAIS - dorme com algum animal de estimação no quarto/cama?
Faz alguma atividade na cama antes de dormir?
MED. PARA DORMIR ATUAL: Usa algum medicamento para dormir atualmente?
MED. PARA DORMIR PASSADO: Fez uso de outros medicamentos para dormir no passado?
DIAS ÚTEIS - deitar: horário habitual para dormir em dias de trabalho/estudo DIAS ÚTEIS - levantar: horário habitual de acordar em dias de trabalho/estudo FIM DE SEMANA, FOLGAS E FERIADOS - deitar: horário habitual para dormir em dias de folga FIM DE SEMANA, FOLGAS E FERIADOS - levantar: horário habitual de acordar em dias de folga TEMPO DE SONO: qual o tempo de sono que estima obter em cada noite, em geral? Demora para iniciar o sono com frequência?
Após apagar as luzes, quanto tempo leva para iniciar o sono?
Tem sono fragmentado, acorda muito à noite?
Quando acorda à noite, demora mais que 30 minutos para voltar a dormir?
Desperta mais cedo do que o desejado com frequência?
Tem dificuldade para despertar e sair da cama pela manhã?
RESPIRAÇÃO: Alguem já observou breves paradas em sua respiração durante o sono?
RESPIRAÇÃO: Acorda com boca ou garganta seca?
RESPIRAÇÃO: Apresenta obstrução nasal durante o sono?
RESPIRAÇÃO: Respira pela boca durante sono com frequência?
RESPIRAÇÃO: Já despertou com engasgos ou sensação de sufocamento?
RINITE ALÉRGICA: Apresenta espirros, coriza e coceira nasal com exposição a poeira, pó ou mofo, com frequência?
PERNAS: Sente dor ou desconforto nas pernas que se inicia ou piora ao final da tarde e noite?
PERNAS: Sente necessidade/sensação urgente de movimentar as pernas para aliviar desconforto?
BRUXISMO: Range os dentes durante o sono?
SONILÓQUIOS: Fala muito à noite, durante o sono?
PESADELOS: Tem pesadelos perturbadores, recorrentes?
SONAMBULISMO: Tem ou já teve episódios de sonambulismo?
ATUAÇÃO DE SONHO: Se movimenta muito à noite, e faz movimentos corporais correspondendo ao que estava vivenciando no sonho?
CATAPLEXIA: Sente fraqueza muscular em situação de emoção forte, susto, ou gargalhada?
ALUCINAÇÕES HIPNAGÓGICAS/HIPNOPÔMPICAS:Tem visões irreais misturadas com a realidade ao adormecer ou ao acordar?
PARALISIA DO SONO: Já acordou durante a noite sem conseguir se movimentar, com corpo paralisado durante alguns segundos?
SONOLÊNCIA DIURNA: Sente sonolência em excesso durante o dia?
ATAQUES DE SONO: Tem ataques súbitos e intensos de sono durante o dia?
SINTOMAS DIURNOS: Sente cansaço e fadiga durante o dia?
SINTOMAS DIURNOS: quais sintomas diurnos você apresenta em decorrência do problema com o sono?
COCHILO - Tempo de cochilo durante o dia
Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir, e não apenas se sentir cansado, nas oito seguintes situações?
Considere o modo de vida que você tem levado recentemente (últimas duas semanas).
Mesmo que você não tenha feito alguma destas cosias recentemente, tente imaginar como elas o afetariam. 3 - Sentado, quieto, em um lugar público (por exemplo, em um teatro, reunião ou palestra):
4 - Andando de carro por uma hora sem parar, como passageiro:
5 - Ao deitar-se à tarde para descansar, quando possível:
6 - Sentado conversando com alguém:
7 - Sentado quieto após o almoço, sem ter ingerido bebida alcoólica:
8 - Ao volante, em um carro parado no trânsito por alguns minutos:
HUMOR- Atualmente tem humor deprimido, tristeza intensa, sensação de desesperança ou choro frequente?
ANSIEDADE - É muito ansioso ou tem crises de ansiedade frequentes?
CAFEÍNA: quantas doses de café, Coca-Cola, Pepsi, ou outras bebidas cafeínadas costuma consumir por dia? CAFEÍNA: qual o último horário do dia que costuma consumir bebidas cafeinadas? ÁLCOOL - Ingere bebida alcoólica frequentemente?
ATIVIDADE FÍSICA - Pratica atividade física regular?
ATIVIDADE FÍSICA: com que frequência pratica atividade física? ATIVIDADE FÍSICA - detalhamento:
SAÚDE ATUAL - destaque as suas condições de saúde atuais:
SAÚDE ATUAL: outros problemas de saúde atuais?
SAÚDE PASSADO - destaque as suas condições ocorridas no passado:
SAÚDE PASSADO:
INTERNAÇÕES E CIRURGIAS:
EM USO DE:
ALERGIA:
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