Cidade onde reside
Estado civil Escolha uma opção Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Outros Profissão
Escolaridade Escolha uma opção Fundamental incompleto Fundamental completo Médio incompleto Médio completo Superior incompleto Superior completo Pós-graduação Possui convênio de saúde?
MOTIVO DA CONSULTA:
PRINCIPAIS QUEIXAS em relação ao sono:
ÉPOCA do INÍCIO DOS SINTOMAS - quando os sintomas se instalaram?
GATILHO INICIAL - houve algum fator precipitante?
EVOLUÇÃO - sintomas do início ao presente:
FATORES PERPETUADORES - Percebe algum?
PARCEIRO(A) DE CAMA: dorme acompanhado?
PARCEIRO(A) DE CAMA - INCÔMODO: sente algum incômodo com roncos, movimentação excessiva, ou algum outro comportamento do companheiro(a) de cama?
AMBIENTE: o quarto é silencioso, com cama confortável e temperatura agradável para dormir?
ANIMAIS - dorme com algum animal de estimação no quarto/cama?
Faz alguma atividade na cama antes de dormir?
MED. PARA DORMIR ATUAL: Usa algum medicamento para dormir atualmente?
MED. PARA DORMIR PASSADO: Fez uso de outros medicamentos para dormir no passado?
DIAS ÚTEIS - deitar: horário habitual para dormir em dias de trabalho/estudo DIAS ÚTEIS - levantar: horário habitual de acordar em dias de trabalho/estudo FIM DE SEMANA, FOLGAS E FERIADOS - deitar: horário habitual para dormir em dias de folga FIM DE SEMANA, FOLGAS E FERIADOS - levantar: horário habitual de acordar em dias de folga TEMPO DE SONO: qual o tempo de sono que estima obter em cada noite, em geral? Demora para iniciar o sono com frequência?
Após apagar as luzes, quanto tempo leva para iniciar o sono?
Tem sono fragmentado, acorda muito à noite?
Quando acorda à noite, demora mais que 30 minutos para voltar a dormir?
Desperta mais cedo do que o desejado com frequência?
Tem dificuldade para despertar e sair da cama pela manhã?
RESPIRAÇÃO: Alguem já observou breves paradas em sua respiração durante o sono?
RESPIRAÇÃO: Acorda com boca ou garganta seca?
RESPIRAÇÃO: Apresenta obstrução nasal durante o sono?
RESPIRAÇÃO: Respira pela boca durante sono com frequência?
RESPIRAÇÃO: Já despertou com engasgos ou sensação de sufocamento?
RINITE ALÉRGICA: Apresenta espirros, coriza e coceira nasal com exposição a poeira, pó ou mofo, com frequência?
PERNAS: Sente dor ou desconforto nas pernas que se inicia ou piora ao final da tarde e noite?
PERNAS: Sente necessidade/sensação urgente de movimentar as pernas para aliviar desconforto?
BRUXISMO: Range os dentes durante o sono?
SONILÓQUIOS: Fala muito à noite, durante o sono?
PESADELOS: Tem pesadelos perturbadores, recorrentes?
SONAMBULISMO: Tem ou já teve episódios de sonambulismo?
ATUAÇÃO DE SONHO: Se movimenta muito à noite, e faz movimentos corporais correspondendo ao que estava vivenciando no sonho?
CATAPLEXIA: Sente fraqueza muscular em situação de emoção forte, susto, ou gargalhada?
ALUCINAÇÕES HIPNAGÓGICAS/HIPNOPÔMPICAS:Tem visões irreais misturadas com a realidade ao adormecer ou ao acordar?
PARALISIA DO SONO: Já acordou durante a noite sem conseguir se movimentar, com corpo paralisado durante alguns segundos?
SONOLÊNCIA DIURNA: Sente sonolência em excesso durante o dia?
ATAQUES DE SONO: Tem ataques súbitos e intensos de sono durante o dia?
SINTOMAS DIURNOS: Sente cansaço e fadiga durante o dia?
SINTOMAS DIURNOS: quais sintomas diurnos você apresenta em decorrência do problema com o sono?
COCHILO - Tempo de cochilo durante o dia
Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir, e não apenas se sentir cansado, nas oito seguintes situações?
Considere o modo de vida que você tem levado recentemente (últimas duas semanas).
Mesmo que você não tenha feito alguma destas cosias recentemente, tente imaginar como elas o afetariam. 3 - Sentado, quieto, em um lugar público (por exemplo, em um teatro, reunião ou palestra):
4 - Andando de carro por uma hora sem parar, como passageiro:
5 - Ao deitar-se à tarde para descansar, quando possível:
6 - Sentado conversando com alguém:
7 - Sentado quieto após o almoço, sem ter ingerido bebida alcoólica:
8 - Ao volante, em um carro parado no trânsito por alguns minutos:
HUMOR- Atualmente tem humor deprimido, tristeza intensa, sensação de desesperança ou choro frequente?
ANSIEDADE - É muito ansioso ou tem crises de ansiedade frequentes?
CAFEÍNA: quantas doses de café, Coca-Cola, Pepsi, ou outras bebidas cafeínadas costuma consumir por dia? Escolha uma opção Nenhuma Uma Duas Três Quatro Cinco De cinco a dez Mais do que dez CAFEÍNA: qual o último horário do dia que costuma consumir bebidas cafeinadas? Escolha uma opção Antes das 14h Entre 14h e 17h Entre 17h e 19h Entre 19h e 21h Depois das 21h ÁLCOOL - Ingere bebida alcoólica frequentemente?
ATIVIDADE FÍSICA - Pratica atividade física regular?
ATIVIDADE FÍSICA: com que frequência pratica atividade física? Escolha uma opção Nunca Uma vez por semana Duas vezes por semana Três vezes por semana Quatro vezes por semana Cinco ou mais vezes por semana ATIVIDADE FÍSICA - detalhamento:
SAÚDE ATUAL - destaque as suas condições de saúde atuais:
SAÚDE ATUAL: outros problemas de saúde atuais?
SAÚDE PASSADO - destaque as suas condições ocorridas no passado:
SAÚDE PASSADO:
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