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paciente

Pré-consulta

A primeira consulta requer uma ampla avaliação das condições de saúde. O questionário pré-consulta auxilia a realização de uma consulta abrangente. Tente preencher todos os campos com o máximo de detalhamento!

Questionário pré-consulta SONO

Data da consulta

Cidade onde reside

Profissão

Curso de formação superior - graduação/pós-graduação

Possui convênio de saúde?

Sim

Não

Qual convênio?

MOTIVO DA CONSULTA:

ÉPOCA do INÍCIO DOS SINTOMAS - quando os sintomas se instalaram?

GATILHO INICIAL - houve algum fator precipitante?

EVOLUÇÃO - sintomas do início ao presente:

FATORES PERPETUADORES - Percebe algum?

PARCEIRO(A) DE CAMA: dorme acompanhado?

Sim

Não

PARCEIRO(A) DE CAMA - INCÔMODO: sente algum incômodo com roncos, movimentação excessiva, ou algum outro comportamento do companheiro(a) de cama?

Sim

Não

Não durmo acompanhado

AMBIENTE: o quarto é silencioso, com cama confortável e temperatura agradável para dormir?

Sim

Não

ANIMAIS - dorme com algum animal de estimação no quarto/cama?

Sim

Não

MED. PARA DORMIR ATUAL: Usa algum medicamento para dormir atualmente?

MED. PARA DORMIR PASSADO: Fez uso de outros medicamentos para dormir no passado?

DIAS ÚTEIS - deitar: horário habitual para dormir em dias de trabalho/estudo

DIAS ÚTEIS - levantar: horário habitual de acordar em dias de trabalho/estudo

FIM DE SEMANA, FOLGAS E FERIADOS - deitar: horário habitual para dormir em dias de folga

FIM DE SEMANA, FOLGAS E FERIADOS - levantar: horário habitual de acordar em dias de folga

TEMPO DE SONO: qual o tempo de sono que estima obter em cada noite, em geral?

Demora para iniciar o sono com frequência?

Sim

Não

Após apagar as luzes, quanto tempo leva para iniciar o sono?

Menos que 30 minutos

De 30 a 60 minutos

Mais que 60 minutos

Tem sono fragmentado, acorda muito à noite?

Sim

Não

Quando acorda à noite, demora mais que 30 minutos para voltar a dormir?

Sim

Não

Desperta mais cedo do que o desejado com frequência?

Sim

Não

Tem dificuldade para despertar e sair da cama pela manhã?

Sim

Não

RESPIRAÇÃO: Ronca?

Nunca

De vez em quando

Todas as noites

Não sei

RESPIRAÇÃO: Alguem já observou breves paradas em sua respiração durante o sono?

Sim

Não

RESPIRAÇÃO: Acorda com boca ou garganta seca?

Sim

Não

RESPIRAÇÃO: Apresenta obstrução nasal durante o sono?

Sim

Não

RESPIRAÇÃO: Respira pela boca durante sono com frequência?

Sim

Não

RESPIRAÇÃO: Já despertou com engasgos ou sensação de sufocamento?

Sim

Não

RINITE ALÉRGICA: Apresenta espirros, coriza e coceira nasal com exposição a poeira, pó ou mofo, com frequência?

Sim

Não

NASAL - OBSTRUÇÃO: Apresenta obstrução nasal frequente/recorrente?

Sim

Não

NASAL - CIRURGIAS: Já realizou alguma cirurgia nasal/otorrinolaringológica?

Sim

Não

REFLUXO/AZIA: Azia ou refluxo ocorrem duas ou mais vezes por mês?

Sim

Não

PERNAS: Sente dor ou desconforto nas pernas que se inicia ou piora ao final da tarde e noite?

Sim

Não

PERNAS: Sente necessidade/sensação urgente de movimentar as pernas para aliviar desconforto?

Sim

Não

BRUXISMO: Range os dentes durante o sono?

Sim

Não

Não sei

SONILÓQUIOS: Fala muito à noite, durante o sono?

Sim

Não

PESADELOS: Tem pesadelos perturbadores, recorrentes?

Sim

Não

SONAMBULISMO: Tem ou já teve episódios de sonambulismo?

Sim

Não

ATUAÇÃO DE SONHO: Se movimenta muito à noite, e faz movimentos corporais correspondendo ao que estava vivenciando no sonho?

Sim

Não

CATAPLEXIA: Sente fraqueza muscular em situação de emoção forte, susto, ou gargalhada?

Sim

Não

ALUCINAÇÕES HIPNAGÓGICAS/HIPNOPÔMPICAS:Tem visões irreais misturadas com a realidade ao adormecer ou ao acordar?

Sim

Não

PARALISIA DO SONO: Já acordou durante a noite sem conseguir se movimentar, com corpo paralisado durante alguns segundos?

Sim

Não

MICÇÃO NOTURNA: Quantas vezes costuma despertar para ir ao banheiro urinar à noite?

DOR: Sente dor ou tem restrição de movimentação na cama por questões ortopédicas? Especifique:

SONOLÊNCIA DIURNA: Sente sonolência em excesso durante o dia?

Sim

Não

ATAQUES DE SONO: Tem ataques súbitos e intensos de sono durante o dia?

Sim

Não

SINTOMAS DIURNOS: Sente cansaço e fadiga durante o dia?

Sim

Não

Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir, e não apenas se sentir cansado, nas oito seguintes situações?

Considere o modo de vida que você tem levado recentemente (últimas duas semanas).

Mesmo que você não tenha feito alguma destas cosias recentemente, tente imaginar como elas o afetariam.

1 - Sentado e lendo:

Nenhuma chance de cochilar (0 pontos)

Pequena chance de cochilar (1 ponto)