Áreado

paciente

Data da ÚLTIMA consulta

Data da consulta ATUAL

Apresentou quantas crises desde a última consulta?

Crise 1 - Data:

Crise 1 - Descrição:

Crise 2 - Data:

Crise 2 - Descrição:

Crise 3 - Data:

Crise 3 - Descrição:

Crise 4 - Data:

Crise 4 - Descrição:

Crise 5 - Data:

Crise 5 - Descrição:

Crise 6 - Data:

Crise 6 - Descrição:

Crise 7 - Data:

Crise 7 - Descrição:

Crise 8 - Data:

Crise 8 - Descrição:

Crise 9 - Data:

Crise 9 - Descrição:

Crise 10 - Data:

Crise 10 - Descrição:

Acima de 10 crises - Descrição:

TCE - em alguma das crises sofreu traumatismo cranioencefálico?

Sim

Não

PRONTO-SOCORRO: em alguma das crises necessitou atendimento de urgência em pronto-socorro ou internação hospitalar?

Sim

Não

ESQUECIMENTO: houve esquecimento ou falha na tomada de alguma dose do medicamento anticonvulsivante?

EFEITOS ADVERSOS: apresentou alguma reação adversa à medicação anticonvulsivante em uso?

OBSERVAÇÕES GERAIS: alguma observação geral ou evento/situação que queira relatar?

Estou à disposição para o esclarecimento de quaisquer dúvidas!

Rua Matias Cardoso, 129 - Pilotis, Santo Agostinho, Santo Agostinho, Belo Horizonte

Contato do consultório: (31) 98292-1336