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Pré-consulta

A primeira consulta requer uma ampla avaliação das condições de saúde. O questionário pré-consulta auxilia a realização de uma consulta abrangente. Preencha todos os campos com o máximo de detalhamento!

Questionário pré-consulta EPILEPSIA

Data da consulta

Cidade de origem

Profissão

Estado civil

Escolaridade

Já tem diagnóstico de Epilepsia confirmado?

Sim

Não

Principais sintomas durante a crise:

Perda de consciência

Contrações musculares intensas

Liberação do intestino ou bexiga

Olhar vago, "ausência"

Movimentos tipo mastigação

Confusão mental

Pensamento desconexo

Fala embolada

Abalos musculares rapidos como choques

Sensação de cheiro ruim

Sensação de gosto ruim na boca

Mal estar na região do estômago

Sente algo antes da crise? Algum sinal que alerta para a ocorrência de uma crise?

Como é a recuperação após a crise?

Gatilhos que provocam as crises

Nenhum

Dormir pouco à noite

Ingestão de bebidas alcoólica

Estresse emocional

Cansaço físico

Flashes de luz

Piscamento dos olhos

Praticar escrita

Leitura ou cálculo

Escutar algum som específico

Esforço mental

Algum outro gatilho para as crises?

Idade na primeira crise

Idade na segunda crise

Idade na terceira crise

CRISES ÚLTIMO MÊS - Quantas crises teve no último mês?

CRISES ÚLTIMOS 6 MESES - Quantas crises teve nos últimos 6 meses?

Data da última crise

Data da da penúltima crise

Já precisou ser atendido em pronto-socorro em razão de uma crise?

Sim

Não

Já ficou internado em hospital por período mais prolongado em razão de uma ou mais crises?

Sim

Não

Sua mãe teve algum problema de saúde durante sua gravidez?

Sim

Não

Houve algum problema durante ou logo após seu parto?

Sim

Não

Você teve alguma crise convulsiva com febre quando criança?

Sim

Não

Já sofreu traumatismo cranioencefálico?

Sim

Não

Já teve meningite?

Sim

Não

HUMOR - Atualmente tem humor deprimido, tristeza intensa, sensação de desesperança ou choro frequente?

Sim

Não

ANSIEDADE - É muito ansioso ou tem crises de ansiedade frequentes?

Sim

Não

PRESENTE SAÚDE: Outros problemas de saúde atuais?

PASSADO SAÚDE: Outros problemas no passado?

EM USO DE: Medicamentos de uso contínuo atuais

PASSADO MEDICAMENTOS: medicamentos para crises que usou no passado e já foram suspensos...

ALERGIA: Tem alergia a algum medicamento?

MULHERES: as crises têm relação com algum período específico do ciclo menstrual?

MULHERES - CONTRACEPÇÃO: faz uso de algum método para evitar gravidez?

FAMÍLIA: Existe alguma doença relevante na família, incluindo epilepsia ou crises convulsivas?

TABAGISMO: Fuma?

Sim

Não

ÁLCOOL: Ingere bebidas alcoólicas regularmente?

Sim

Não

ATIVIDADE FÍSICA: Pratica atividade física regular?

Sim

Não

TRABALHO: como é sua rotina em um dia de semana/trabalho?

LAZER: pratica ou algum hobby, atividade voluntária ou outras atividades prazeirosas regularmente?

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