Estado civil Escolha uma opção Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Outros Escolaridade Escolha uma opção Fundamental incompleto Fundamental completo Médio incompleto Médio completo Superior incompleto Superior completo Pós-graduação Possui convênio de saúde?
DIAGNÓSTICO PRÉVIO DE EPILEPSIA: Já tem diagnóstico de Epilepsia confirmado?
MOTIVO DA CONSULTA:
PRÉ-ICTAL/ANTES DA CRISE: sente algo antes da crise? Algum sinal que alerta para a ocorrência de uma crise?
A CRISE - SINAIS E SINTOMAS: descreva o que ocorre durante a crise (o que é sentido e/ou o que é observado - segundo observação própria e/ou relato de testemunhas)
DURANTE A CRISE: principais sintomas durante a crise:
PÓS-ICTAL/APÓS A CRISE: Como é a recuperação após a crise?
GATILHOS que provocam as crises
GATILHOS - outros: algum outro gatilho para as crises?
ANTECEDENTES - atendimento em urgência: já precisou ser atendido em pronto-socorro em razão de uma crise?
ANTECEDENTES - internação por crises: já ficou internado em hospital por período mais prolongado em razão de uma ou mais crises?
ANTECEDENTES - gestação: sua mãe teve algum problema de saúde durante sua gravidez?
ANTECEDENTES - parto: houve algum problema durante ou logo após seu parto?
ANTECEDENTES - crise febril: você teve alguma crise convulsiva com febre quando criança?
ANTECEDENTES - TCE: já sofreu traumatismo cranioencefálico?
ANTECEDENTES - meningite: já teve meningite?
ANTECEDENTES - outras condições NEUROLÓGICAS: já teve algum outro problema neurológico no passado, ainda não especificado neste questinário?
HUMOR - Atualmente tem humor deprimido, tristeza intensa, sensação de desesperança ou choro frequente?
ANSIEDADE - É muito ansioso ou tem crises de ansiedade frequentes?
PRESENTE SAÚDE: Outros problemas de saúde, NÃO NEUROLÓGICOS, atuais?
PASSADO SAÚDE: Outros problemas de saúde, NÃO NEUROLÓGICOS, no passado?
EM USO DE: Medicamentos de uso contínuo atuais
PASSADO MEDICAMENTOS: medicamentos para crises que usou no passado e já foram suspensos...
ALERGIA: Tem alergia a algum medicamento?
MULHERES: as crises têm relação com algum período específico do ciclo menstrual?
MULHERES - CONTRACEPÇÃO: faz uso de algum método para evitar gravidez?
FAMÍLIA: Existe alguma doença relevante na família, incluindo epilepsia ou crises convulsivas?
ÁLCOOL: Ingere bebidas alcoólicas regularmente?
ATIVIDADE FÍSICA: Pratica atividade física regular?
TRABALHO: como é sua rotina em um dia de semana/trabalho?
LAZER: pratica ou algum hobby, atividade voluntária ou outras atividades prazeirosas regularmente?
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