Escolaridade Escolha uma opção Fundamental incompleto Fundamental completo Médio incompleto Médio completo Superior incompleto Superior completo Pós-graduação Estado civil Escolha uma opção Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo Outros Possui convênio de saúde?
Motivo da consulta:
Já teve diagnóstico de Enxaqueca?
Já teve diagnóstico de Cefaleia Tensional?
Sente algo antes de a dor de cabeça inicar?
Como é sua dor de cabeça?
Como é a recuperação após a crise?
Gatilhos que provocam as crises
Algum outro gatilho para as crises?
A dor ocorre sempre na mesma localização?
Intensidade da dor (10 = pior dor possível) Escolha uma opção 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Durante a dor apresenta algum dos sintomas abaixo?
Durante a dor prefere ficar quieto em um quarto escuro?
Apresenta enjoo ou vômitos?
Apresenta piora com claridade / luminosidade?
Apresenta piora com sons altos / ruídos?
Apresenta piora com balanço / movimentação?
Apresenta piora com cheiros / odores específicos?
Qual a duração média da dor?
Data da da penúltima crise Já precisou ser atendido em pronto-socorro em razão de uma crise?
Já sofreu traumatismo cranioencefálico?
Atualmente tem humor deprimido, tristeza intensa, sensação de desesperança ou choro frequente?
É muito ansioso ou tem crises de ansiedade frequentes?
Ingere bebida alcoólica regularmente?
Pratica atividade física regular?
Outros problemas de saúde atuais?
Outros problemas de saúde no passado?
Medicamentos de uso contínuo atuais
Já fez uso de medicamentos para tratamento preventivo de dor de cabeça (de uso contínuo)? Quais?
Tem alergia a algum medicamento?
Existe alguma doença relevante na família? Algum familiar tem enxaqueca?
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